El Gobierno autoriza límites en coberturas a prepagas y obras sociales

El Gobierno estableció un nuevo marco regulatorio para los planes de salud, permitiendo a las empresas de medicina prepaga y obras sociales limitar las coberturas de medicamentos y tratamientos, los cuales ahora solo podrán ser recetados por médicos que pertenezcan a la cartilla del prestador correspondiente.

La medida, publicada este lunes bajo la Resolución 3934/2024, restringe así la posibilidad de que recetas y órdenes en los llamados planes cerrados puedan ser emitidas por cualquier profesional de la salud.

En los fundamentos de la normativa, se subraya que el anterior esquema "refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema".

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Tanto las prepagas como las obras sociales habían manifestado su preocupación por la estabilidad del sistema, indicando que, si bien no están obligadas a brindar cobertura a través de cualquier profesional en los planes cerrados, a menudo lo hacían por elección propia o debido a decisiones judiciales.

El texto oficial hace una distinción entre los tipos de planes de cobertura, explicando que "en los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento".

Límites. Los medicamentos podrán ser recetados únicamente por médicos que estén dentro de la cartilla de la obra social o la prepaga.

Además, se detalla que "cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud".

La nueva normativa también exige que los médicos prescriptores certifiquen que pertenecen a la red de prestadores del Agente del Seguro de Salud y presenten una declaración jurada que asegure que no tienen conflictos de interés con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.

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Desde la Superintendencia de Seguros de Salud explicaron que "estos controles serán imprescindibles tanto para validar la cobertura como para solicitar subsidios o reintegros por prestaciones realizadas fuera de la cartilla" y señalaron que "en los casos en los que los beneficiarios recurran a la vía administrativa o judicial, estas exigencias seguirán siendo aplicables".

La norma también establece que "cada plan de salud deberá acompañarse de su cartilla prestacional, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores habilitados, así como las condiciones específicas de acceso y cobertura".

La Superintendencia destacó que "la medida tiene como eje asegurar la claridad en la oferta de los planes abiertos o cerrados que se brindan a los beneficiarios, y reforzar la transparencia en el acceso a los servicios médicos" y que "busca asegurar que las prestaciones se otorguen de acuerdo con la normativa vigente y en función de los servicios contratados".